Un giorno, però, qualcosa va storto. Durante l'operazione di carica dell'esplosivo, una scintilla innesca la detonazione troppo presto e la pesante sbarra di ferro lunga più di un metro che Phineas usava per la carica viene scagliata in aria con una forza terrificante: gli entra sotto l'occhio sinistro, attraversa il cranio ed esce dalla sommità della testa, atterrando a oltre venticinque metri di distanza.
Incredibilmente, Phineas non perde conoscenza. Con l'aiuto dei colleghi, raggiunge un carro da buoi e viene portato alla taverna di Cavendish, dove alloggia. Qui viene soccorso dal dottor John Harlow, che gli salva la vita e si dedica a lui anche nei mesi che seguono, curando emorragie e infezioni. A novembre, due mesi dopo l'incidente, finalmente Phineas torna a casa. Cammina, parla, va a cavallo, partecipa al lavoro nei campi. Un vero miracolo.
Qualcosa però è cambiato. Phineas è sopravvissuto, ma non è più la stessa persona. Il dottor Harlow, che lo conosceva bene, racconta che era un giovane «di vigorosa organizzazione fisica, abitudini temperate e dotato di una considerevole energia di carattere». Dopo l'incidente, invece, è irascibile e incostante. Sempre nelle parole di Harlow: «I suoi datori di lavoro, che lo consideravano il più efficiente e capace caposquadra al loro servizio prima dell'incidente, conclusero che il cambiamento della sua mente era così marcato che non era più possibile assegnargli le precedenti mansioni. L'equilibrio o, per così dire, il bilanciamento tra le sue facoltà mentali e le sue propensioni animali sembrava essere stato distrutto… la sua mente era cambiata in modo così radicale che i suoi amici e conoscenti dicevano che non era più Gage».
Per anni Gage condurrà una vita girovaga: andrà a Boston, a New York, si unirà al gruppo del Barnum's Museum esibendosi con la sua inseparabile sbarra di ferro, poi lavorerà come cocchiere in Cile, infine tornerà negli Stati Uniti, in California, prima a San Francisco e poi a Santa Clara, a lavorare in una fattoria. Morirà nel 1860 per crisi epilettiche, dopo essere tornato a casa della madre.
Il caso di Phineas Gage rimase sepolto per anni nella letteratura specialistica, fino a quando nel 1994 Antonio Damasio, uno dei più noti neuroscienziati contemporanei, lo riportò alla ribalta nel saggio L'errore di Cartesio. Insieme alla moglie Hanna, Damasio ricostruì il percorso della sbarra attraverso il cervello di Gage analizzando fori di entrata e di uscita nel cranio conservato all'Università di Harvard. Dal loro studio risultò che la sbarra aveva causato una lesione estesa nella corteccia prefrontale ventromediale: un'area parte del sistema limbico oggi nota per il suo ruolo nella regolazione delle emozioni e del comportamento sociale, e nei meccanismi di gratificazione e ricompensa.
Damasio e il suo gruppo di ricerca avevano studiato anche altri dodici pazienti con lesioni simili a quella che sospettavano in Gage, dovute però a cause meno «spettacolari». In tutti questi pazienti era stato osservato che, pur conservando ragionamento logico e capacità di calcolo, non riuscivano più a prendere decisioni personali o sociali appropriate, avevano perso la capacità di elaborare e regolare le emozioni e di provare empatia.
Inoltre, in un esperimento fu chiesto a questi pazienti se preferissero impegnarsi per ottenere una ricompensa, per sé o per qualcun altro, oppure non agire. I risultati erano chiari: facevano meno sforzi, soprattutto se il premio non era per loro. Non solo erano meno motivati a ottenere ricompense, ma anche meno generosi.
Dunque, cosa ha dimostrato il caso di Phineas Gage? Che le emozioni guidano le scelte, non le ostacolano: senza una loro sana regolazione non possiamo prendere decisioni sensate e neanche vivere bene insieme agli altri.